A公司短期健康保险理赔风险管理研究
随着我国医疗体制改革的逐步深化，医疗保险制度日趋完善，商业健康医疗保险面临难得的发展机遇。特别是进入21世纪，人口老龄化进程日益加快、医疗技术迅猛发展、居民收入不断提高，再加上人们对医疗消费的需求提高，导致医疗费用急剧上升，健康保险的需求增长十分迅猛，保险费逐年递增。由于各家保险的竞争日趋激烈，在经营短期健康险的过程中不同程度地存在着“重展业、轻理赔”情况，保险公司管理方面不规范，盲目追求市场份额和保费增长，不顾经营效益，通常允许次健康体以健康体的标准购买，以提高核保通过率。每年医疗费用逐年增长，导致健康保险的费用赔付居高不下，同时保险公司理赔风险管理水平相对滞后，这已成为各家保险公司面临的共同问题。因此，健康保险的理赔风险管理成为关系到该险种经营成败的重要环节之一。 文章通过对A保险公司健康险理赔现状的调查研究，全面总结该公司健康保险的理赔现状，分析理赔风险控制特别是健康保险医疗费用控制方面存在的问题。同时借鉴国内外理赔风险管理先进经验，通过解决上述问题，建立一套相对科学的、完整的、符合A公司实际情况，建立理赔风险控制体系，从而降低企业经营风险。 首先，对保险理赔过程中内部管理方面存在的风险和外部由于医疗服务需求方和医疗服务提供方以及社会因素造成的风险进行分析。对国内外健康保险理赔风险管理理论的发展进行了概述。 接着，对A公司及该地区短期健康保险的经营状况进行介绍，详细介绍了A公司健康保险短期健康保险理赔现状，并对理赔风险管理方面存在的问题进行分析。 然后，通过对投保患者和自费患者的医疗费用的相关指标进行对比，进一步证实了控制医疗费用的不合理增长是有效减少理赔风险的关键。对A公司健康保险医疗费用的相关影响因素进行分析并建立多因素回归方程，阐述了健康保险医疗费用赔付过程中存在的问题。 最后，针对上述问题，加强A公司内部员工职业道德建设，培育良好的企业文化，建立和完善内部培训和绩效考核机制，规范健康保险理赔流程，提高公司内部理赔风险管理水平。推行健康保险公司与医疗机构合作，不断探索新理赔手段，尝试新的费用支付方式，对医疗服务过程进行有效控制;建立合理的费用分担模式，以提高被保险人节约意识，控制医疗费用不合理增长，从根本上解决了健康保险中的理赔风险管理方面问题，希望能为国内经营健康保险业务公司提供参考和借鉴，对短期健康保险的发展有所帮助。
健康保险;理赔风险管理;医疗费用
中国海洋大学
硕士
工商管理(MBA)
游桂云
2011
中文
F842.3
61
2015-06-15（万方平台首次上网日期，不代表论文的发表时间）